腦出血后出現(xiàn)腎衰竭可能與血容量不足、腎臟灌注減少、藥物毒性、炎癥反應(yīng)、原有腎臟疾病加重等因素有關(guān)。腦出血患者發(fā)生腎衰竭主要由于血壓驟降導(dǎo)致腎臟缺血、血紅蛋白堵塞腎小管、治療藥物損傷腎功能、全身炎癥反應(yīng)累及腎臟、基礎(chǔ)腎病病情惡化等原因引起。
腦出血急性期常因應(yīng)激性潰瘍、嘔吐等原因?qū)е麦w液大量丟失,血容量急劇下降。當(dāng)收縮壓低于80mmHg時(shí),腎臟血流灌注顯著減少,腎小球?yàn)V過率下降,引發(fā)急性腎小管壞死。此時(shí)需立即補(bǔ)液通路,靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液維持循環(huán)血量,必要時(shí)使用多巴胺注射液改善腎血管痙攣。
大量紅細(xì)胞破裂釋放的血紅蛋白可形成管型堵塞腎小管,同時(shí)游離血紅蛋白直接損傷腎小管上皮細(xì)胞。臨床表現(xiàn)為醬油色尿、尿量驟減,需通過堿化尿液配合呋塞米注射液促進(jìn)排泄,嚴(yán)重時(shí)需進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療清除游離血紅蛋白。
甘露醇注射液等脫水劑在腦出血治療中可能誘發(fā)滲透性腎病,造影劑檢查可導(dǎo)致造影劑腎病,抗生素如阿米卡星注射液存在直接腎小管毒性。用藥期間需監(jiān)測(cè)尿量及肌酐變化,必要時(shí)更換為甘油果糖氯化鈉注射液等腎毒性較小的脫水藥物。
腦出血后全身炎癥反應(yīng)綜合征釋放大量炎性介質(zhì),腫瘤壞死因子-α等細(xì)胞因子引起腎血管收縮及微血栓形成。表現(xiàn)為發(fā)熱伴腎功能進(jìn)行性下降,需早期使用烏司他丁注射液抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),同時(shí)進(jìn)行抗凝治療預(yù)防微血栓。
合并糖尿病腎病、高血壓腎病的患者,腦出血應(yīng)激狀態(tài)可加速腎功能惡化。此類患者需嚴(yán)格控制血糖波動(dòng),避免使用二甲雙胍格列本脲片等經(jīng)腎排泄的降糖藥,血壓管理目標(biāo)需個(gè)體化調(diào)整,優(yōu)先選用尼卡地平注射液等對(duì)腎功能影響較小的降壓藥物。
腦出血患者應(yīng)每日記錄尿量及顏色變化,監(jiān)測(cè)血肌酐和尿素氮水平?;謴?fù)期飲食需限制鈉鹽攝入,蛋白質(zhì)補(bǔ)充以乳清蛋白粉等優(yōu)質(zhì)蛋白為主,避免高鉀食物。臥床期間每2小時(shí)翻身預(yù)防壓瘡,肢體保持功能位擺放??祻?fù)訓(xùn)練需循序漸進(jìn),血壓控制目標(biāo)建議維持在130/80mmHg以下,定期復(fù)查頭顱CT及腎功能。
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