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慢性胃炎的病程記錄怎么寫

病情描述:
每個(gè)月我都會(huì)到醫(yī)院做胃炎的復(fù)檢,慢性胃炎的病程記錄怎么寫?
共1個(gè)回答
王天佑 副主任醫(yī)師 去掛號(hào)
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 三甲 消化內(nèi)科

慢性胃炎的病程記錄需包含主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷依據(jù)、治療計(jì)劃和隨訪建議等核心內(nèi)容。

1、主訴:

記錄患者就診時(shí)的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間,如上腹隱痛3個(gè)月、餐后飽脹感等,需注明癥狀性質(zhì)和加重緩解因素。

2、現(xiàn)病史:

按時(shí)間順序詳細(xì)描述癥狀演變過程,包括誘因、發(fā)作頻率、伴隨癥狀(反酸、噯氣等)及既往用藥情況。

3、檢查:

客觀記錄胃鏡檢查結(jié)果(如黏膜充血、糜爛程度)、病理報(bào)告(活動(dòng)性/非活動(dòng)性胃炎)及幽門螺桿菌檢測結(jié)果。

4、治療:

明確記載用藥方案(如質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑)、療程及療效評(píng)估,同時(shí)記錄生活方式調(diào)整建議。

病程記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范書寫,重點(diǎn)突出癥狀變化與治療響應(yīng),每次復(fù)診需更新檢查結(jié)果和療效評(píng)價(jià),建議采用SOAP格式確保邏輯清晰。

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