頑固性心衰是指經(jīng)過(guò)規(guī)范藥物治療后,心力衰竭癥狀仍持續(xù)存在或反復(fù)加重的臨床狀態(tài),屬于心力衰竭的終末期表現(xiàn)。
頑固性心衰的核心特征是標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)藥物治療無(wú)效,患者持續(xù)存在呼吸困難、下肢水腫等典型癥狀,且頻繁因急性加重住院。其診斷需排除治療依從性差、合并感染等可逆因素,心臟超聲顯示射血分?jǐn)?shù)持續(xù)降低,常伴有肺動(dòng)脈高壓和瓣膜反流等結(jié)構(gòu)性改變。
心肌細(xì)胞廣泛凋亡和纖維化導(dǎo)致心臟重構(gòu)是主要病理基礎(chǔ),神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活持續(xù)加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂。同時(shí)存在微循環(huán)障礙和能量代謝異常,線粒體功能受損使心肌收縮力進(jìn)行性下降,形成惡性循環(huán)。
患者表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下氣促、端坐呼吸,夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作頻繁。查體可見(jiàn)頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,雙下肢凹陷性水腫持續(xù)不消退。部分患者出現(xiàn)心源性惡病質(zhì),表現(xiàn)為體重下降和肌肉消耗。
除NT-proBNP持續(xù)升高外,需通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估最大耗氧量,多數(shù)患者峰值攝氧量低于14ml/kg/min。心臟磁共振可準(zhǔn)確評(píng)估心肌纖維化程度,右心導(dǎo)管檢查顯示肺毛細(xì)血管楔壓持續(xù)超過(guò)15mmHg。
在優(yōu)化利尿劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑等藥物治療基礎(chǔ)上,可考慮心臟再同步化治療或植入式除顫器。終末期患者需評(píng)估心室輔助裝置植入或心臟移植指征,同時(shí)需加強(qiáng)容量管理和姑息治療改善生活質(zhì)量。
頑固性心衰患者需嚴(yán)格限制每日鈉鹽攝入不超過(guò)3克,監(jiān)測(cè)每日尿量和體重變化。保持適度有氧運(yùn)動(dòng)如床邊踏車訓(xùn)練,避免長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)。建議每1-2周隨訪調(diào)整用藥方案,出現(xiàn)夜間不能平臥或尿量驟減時(shí)應(yīng)立即就醫(yī)。家屬需學(xué)習(xí)基本急救技能,配備家用制氧機(jī)改善缺氧癥狀。
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