老年人痛風(fēng)有哪些表現(xiàn)？痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性損害嗎？
肥胖的中老年男性和絕經(jīng)后婦女中，男性占95%。5%~25%可以有家族史。高尿酸血癥發(fā)病前往往有很長(zhǎng)的時(shí)間，可以持續(xù)幾年到幾十年。主要表現(xiàn)如下:
1.急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎常是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，幾乎所有患者都可見(jiàn)。這是尿酸鹽晶體沉積在關(guān)節(jié)引起的炎癥反應(yīng)。晶體的來(lái)源有：①尿酸過(guò)飽和釋放到關(guān)節(jié)液中，正常情況下pH>7.4，溫度37℃尿酸鈉溶解度為380μmol/L(6.4mg/dl)。當(dāng)血尿酸過(guò)高時(shí)，尿酸鹽不能與血漿白蛋白完全相關(guān)α1、α2球蛋白結(jié)合成可溶性復(fù)合物和局部關(guān)節(jié)pH導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉淀，如值下降、溫度下降等。②痛風(fēng)微小結(jié)節(jié)在關(guān)節(jié)滑膜上塌陷(結(jié)晶脫落)。激活沉淀結(jié)晶HAGEMAN因子，5-羥色胺，血管緊張素，緩激肽，花生四烯酸和補(bǔ)體系統(tǒng)；它還可以趨化白細(xì)胞，釋放白細(xì)胞三烯B4(LTB4)和糖蛋白化學(xué)趨化因子；單核細(xì)胞也可以在刺激后釋放白細(xì)胞介素-1(IL-1)關(guān)節(jié)炎發(fā)作等。
典型的突然發(fā)作比午夜因劇烈疼痛而醒來(lái)更嚴(yán)重。最容易受累的部位是拇跖關(guān)節(jié)，其他部位是踝關(guān)節(jié)、跟隨、腕關(guān)節(jié)、手指、肘關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)，很少發(fā)生在髖關(guān)節(jié)、骨盆、肩關(guān)節(jié)、脊柱等軀干關(guān)節(jié)。中國(guó)392例原發(fā)性痛風(fēng)中拇趾跖關(guān)節(jié)的平均受累者為63.7%，最高達(dá)93.2%。以單關(guān)節(jié)受累為常見(jiàn)，約占90%。但隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，可能會(huì)有2或3個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)或相繼受累。關(guān)節(jié)發(fā)作小時(shí)內(nèi)，關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)紅腫、熱痛和活動(dòng)受限。劇烈疼痛的人可以像刀割，難以忍受，也有輕微疼痛，關(guān)節(jié)微紅，可以像往常一樣移動(dòng)。當(dāng)大關(guān)節(jié)受到侵犯時(shí)，會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液。發(fā)作往往是自限的，幾個(gè)小時(shí)、幾天、幾周自然緩解，關(guān)節(jié)紅腫熱痛完全消退，局部可出現(xiàn)獨(dú)特的頭皮屑和瘙癢，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常。緩解期不確定，數(shù)月、數(shù)年甚至終身。在中國(guó)392例原發(fā)性痛風(fēng)中，緩解期最短的是幾天，最長(zhǎng)的是16年，第二次關(guān)節(jié)炎發(fā)作。多數(shù)反復(fù)發(fā)作，少數(shù)無(wú)緩解期直接延長(zhǎng)為慢性關(guān)節(jié)炎。大約20%的患者可伴有全身癥狀，包括畏寒、發(fā)熱、乏力、頭痛、惡心、全身酸痛、白細(xì)胞增多等全身癥狀。少數(shù)患者體溫高達(dá)39℃以上。全身癥狀的嚴(yán)重程度與關(guān)節(jié)病變的嚴(yán)重程度成正比。春秋發(fā)病率較高，飲酒、高嘌呤飲食、腳扭傷是重要誘因；穿緊身鞋，多走路、感冒、疲勞、感染、手術(shù)、利尿劑等。
2.慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多由急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)展而來(lái)，常見(jiàn)于未經(jīng)治療或治療未達(dá)到治療目的的患者。多關(guān)節(jié)受累，發(fā)作頻繁，間歇期縮短，疼痛加重，甚至發(fā)作后疼痛也沒(méi)有完全緩解。嚴(yán)重者還可累及肩、髖、脊、骶髂、胸鎖、下頜等關(guān)節(jié)及肋軟骨，表現(xiàn)為肩背痛、胸痛、肋間神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛。胸痛有時(shí)與心絞痛相似。尿酸鹽沉積在軟骨、滑膜、肌腱和軟組織中，導(dǎo)致組織斷裂、纖維變性和軟骨和骨損傷。軟骨退行性變、滑膜增厚、血管形成、骨侵蝕缺損甚至骨折，痛風(fēng)石增大，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、破裂、畸形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，甚至無(wú)法照顧自己。如果慢性關(guān)節(jié)炎期不積極治療，仍可反復(fù)急性發(fā)作，進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)損傷。
3.痛風(fēng)石痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性損傷，是由尿酸單鈉細(xì)針狀結(jié)晶沉積引起的慢性異物樣反應(yīng)。周圍是單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞和巨細(xì)胞，形成異物結(jié)節(jié)，引起輕度慢性炎癥反應(yīng)。除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，痛風(fēng)石還可以累及關(guān)節(jié)內(nèi)、附近和耳郭的任何部位。不同大小的黃白凸起，小如芝麻，大如雞蛋，起質(zhì)柔軟，隨著纖維增生變硬如石。數(shù)量和大小與病情有關(guān)。如果病情持續(xù)發(fā)展，痛風(fēng)石的數(shù)量可以逐漸增加。中國(guó)有500多塊痛風(fēng)石，最大的是17塊cm×12cm×6cm，實(shí)屬罕見(jiàn)。由于關(guān)節(jié)附近容易磨損，結(jié)節(jié)隆起，皮膚薄，容易破裂成瘺管，白色糊狀物排出，瘺管周圍組織呈慢性肉芽腫變化，不易愈合。其原因?yàn)?①皮膚血液供應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)不良，組織再生能力低；②尿酸結(jié)晶不斷從破口溢出，刺激局部組織，阻礙傷口愈合；③皮膚破裂和繼發(fā)感染形成慢性化膿灶，甚至影響骨質(zhì)，導(dǎo)致慢性骨髓炎難以愈合。
痛風(fēng)石的平均發(fā)病率為37%，與血尿酸濃度和病程有關(guān)。血尿酸低于480μmol/L(8mg/dl)時(shí)很少發(fā)生。痛風(fēng)石可發(fā)生在病史超過(guò)5年的患者中；10年以上者，發(fā)病率可達(dá)50%。大多數(shù)痛風(fēng)石出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后，少數(shù)可作為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，無(wú)關(guān)節(jié)炎發(fā)作史，Wemiek曾報(bào)道32例，其特點(diǎn)是：女性多見(jiàn)，易發(fā)于手指關(guān)節(jié)；腎功能受損發(fā)生率高。
4.痛風(fēng)腎病尸檢證實(shí)，90%~100%的痛風(fēng)患者有腎損傷，臨床統(tǒng)計(jì)約1/3的痛風(fēng)患者有腎損傷。其特征性病理變化是腎髓質(zhì)或乳頭有尿酸鹽晶體，周圍有圓形細(xì)胞和巨細(xì)胞反應(yīng)為慢性間質(zhì)性炎癥，導(dǎo)致腎小管變形、上皮細(xì)胞壞死、萎縮、纖維化、硬化、管腔閉塞，進(jìn)而累及腎小球血管床。慢性經(jīng)過(guò)。臨床可有蛋白尿，血尿，等滲尿，進(jìn)而發(fā)生高血壓，氮質(zhì)血質(zhì)等腎功能不全表現(xiàn)。雖然17%~25%的痛風(fēng)患者死于尿毒癥，但很少單獨(dú)引起痛風(fēng)，這通常與高血壓、動(dòng)脈硬化、腎結(jié)石或感染等綜合因素有關(guān)。
急性梗阻性腎病又稱高尿酸血癥腎病，主要見(jiàn)于放療、化療引起的血尿酸急劇增加，導(dǎo)致尿酸結(jié)晶急性梗死、急性腎衰竭。
5.尿酸性尿路結(jié)石的平均發(fā)病率約為20%~25%，占所有泌尿系結(jié)石的5%~10%。尿酸排泄量與血尿酸濃度相同pH值有關(guān)。血尿酸濃度大于780μmol/L(13mg/dl)或24h尿酸排泄量大于60000μmol/L(100mg/dl)結(jié)石發(fā)生率可高達(dá)50%。試驗(yàn)表明，尿酸在酸性溶液中很難溶解pH6.溶液中尿酸的溶解度比為0pH5.0時(shí)增加3.66倍，故尿液pH低尿酸容易沉淀在腎臟。當(dāng)尿液pH為5.75時(shí)，只有50%的尿酸溶解；尿液pH為6.六點(diǎn)鐘，幾乎所有的尿酸都溶解了。痛風(fēng)患者尿液pH大多在6以下，所以腎結(jié)石的幾率更大。
約80%的病例為單純尿酸結(jié)石，特征是X線不顯影，其余為含鈣鹽或草酸鹽的混合結(jié)石，X線可顯影。單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，累及雙側(cè)腎臟并不少見(jiàn)。腎盞、腎乳頭、腎盂主要發(fā)生結(jié)石，腎皮質(zhì)很少。結(jié)石也可發(fā)生在輸尿管和膀胱中，但比腎結(jié)石少見(jiàn)。腎絞痛和血尿是腎結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)。腎盂積水和梗阻性腎病可發(fā)生腎盂及輸尿管結(jié)石，仍易發(fā)生泌尿系感染，嚴(yán)重時(shí)可損害腎功能。以腎結(jié)石為首發(fā)臨床表現(xiàn)的痛風(fēng)患者非常少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)392例中只有7例，占0.07%。
6.其他臨床表現(xiàn)為肥胖、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、高血癥等其他臨床表現(xiàn)為胰島素抵抗綜合征（代謝綜合征），發(fā)病率越來(lái)越高，在中老年人中占有重要地位，常伴有痛風(fēng)，高尿酸血癥和痛風(fēng)已納入代謝綜合征的表現(xiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，40%~50%的原發(fā)性痛風(fēng)和高尿酸血癥伴有高血壓和高脂血癥，3%~35%伴有糖尿??；動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病可達(dá)27%。其原因?yàn)?①痛風(fēng)多見(jiàn)于中老年人，常有肥胖、不喜歡運(yùn)動(dòng)、飲酒、高脂飲食等危險(xiǎn)因素，有利于動(dòng)脈粥樣硬化。②尿酸可直接沉積在動(dòng)脈壁上，損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，導(dǎo)致血脂沉積在管壁上。因此，高尿酸血癥被認(rèn)為是動(dòng)脈硬化和冠心病的危險(xiǎn)因素之一。胰島B細(xì)胞也可能沉積尿酸，導(dǎo)致糖代謝紊亂。③同時(shí)，遺傳缺陷可導(dǎo)致脂肪代謝紊亂、糖代謝紊亂和高血壓。中國(guó)392例中有9例原發(fā)性痛風(fēng)伴風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。尚有伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的報(bào)道(表1)。
一般來(lái)說(shuō)，中老年男性往往有家族史和代謝綜合征。在誘因的基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)劇烈疼痛或尿酸結(jié)石突然發(fā)作紅腫熱等急性炎癥或痛風(fēng)石。
血尿酸測(cè)定是診斷的重要依據(jù)之一，尤其是在急性發(fā)作期。空腹檢測(cè)血尿酸，避免近期高嘌呤飲食、藥物、抽血前劇烈活動(dòng)等干擾因素。血尿酸正常者，應(yīng)重復(fù)檢測(cè)幾次，避免漏診。一些影響腎臟血尿酸排泄的藥物包括水楊酸、降壓藥、利尿劑(雙氫克尿噻)、太爾登、雙香豆素、甘氨酸、甲氧苯青霉素、醋磺己脲、維生素B、C各種X線造影劑等。
如臨床高度懷疑痛風(fēng)，而又不能立即確診者，可試用秋水仙堿治療，若能迅速控制癥狀，則為有力的診斷依據(jù)。
1997年，美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定了9項(xiàng)痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，1天內(nèi)達(dá)到發(fā)作高峰；②急性關(guān)節(jié)炎局限于個(gè)別關(guān)節(jié)；③整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色；④第一
腳趾腫痛；⑤急性單側(cè)頸關(guān)節(jié)炎發(fā)作；⑥有痛風(fēng)石;⑦高尿酸血癥；⑧非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛；⑨發(fā)作可以自行終止。如果有3個(gè)以上的標(biāo)準(zhǔn)，可以診斷為繼發(fā)性痛風(fēng)。
在中國(guó)，原發(fā)性痛風(fēng)的診斷沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我國(guó)392例臨床資料，提出以下幾點(diǎn)作為診斷依據(jù)：①反復(fù)發(fā)作的非對(duì)稱性和非游走性趾跖，特別是
腳趾關(guān)節(jié)、腳踝或四肢其他關(guān)節(jié)紅腫、熱痛，可自行終止，對(duì)秋水仙堿治療有特效；②高尿酸血癥可排除其他因素引起的繼發(fā)性高尿酸血癥，男性>390μmol(6.5μg/dl)，女性>310μmol/L(5.2mg/dl);③痛風(fēng)結(jié)節(jié)或關(guān)節(jié)積液證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶。上述三項(xiàng)中任何兩項(xiàng)均可確診。
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