急性重癥胰腺炎是胰腺組織突發(fā)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)伴隨多器官功能障礙的危重急癥,屬于急性胰腺炎中的嚴(yán)重類(lèi)型,主要特征為持續(xù)性劇烈腹痛、血淀粉酶顯著升高及全身炎癥反應(yīng)綜合征。
胰酶異常激活導(dǎo)致胰腺自我消化是核心發(fā)病機(jī)制。胰蛋白酶原在腺泡細(xì)胞內(nèi)提前激活,引發(fā)脂肪酶、磷脂酶等消化酶級(jí)聯(lián)反應(yīng),造成胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)M織溶解壞死。血管活性物質(zhì)釋放可導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加,引發(fā)全身微循環(huán)障礙。約三成患者會(huì)繼發(fā)胰腺感染,加重全身炎癥反應(yīng)。
突發(fā)上腹刀割樣疼痛向腰背部放射是最突出表現(xiàn),常伴腹脹、嘔吐且嘔吐后不緩解?;颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促等全身炎癥反應(yīng),嚴(yán)重時(shí)發(fā)生休克癥狀如四肢濕冷、意識(shí)模糊。部分患者臍周皮膚出現(xiàn)青紫色瘀斑或兩側(cè)脅腹部瘀斑,提示重癥出血壞死性胰腺炎。
符合以下三項(xiàng)中兩項(xiàng)即可診斷:持續(xù)性腹痛超過(guò)24小時(shí);血淀粉酶超過(guò)正常值3倍;增強(qiáng)CT顯示胰腺壞死。改良Marshall評(píng)分用于評(píng)估器官衰竭程度,當(dāng)評(píng)分≥2分時(shí)定義為重癥。血清鈣離子低于2mmol/L、C反應(yīng)蛋白超過(guò)150mg/L是病情嚴(yán)重度的實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指標(biāo)。
膽石癥尤其是微小結(jié)石嵌頓占病因首位,酒精過(guò)量攝入是第二常見(jiàn)誘因。高甘油三酯血癥超過(guò)11.3mmol/L可直接損傷胰腺毛細(xì)血管。其他包括ERCP術(shù)后、某些藥物如硫唑嘌呤、創(chuàng)傷性胰腺損傷以及特發(fā)性因素。妊娠期合并高脂血癥者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。
早期以多器官功能衰竭為主,包括急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷等。發(fā)病2周后可能出現(xiàn)胰腺假性囊腫、胰周膿腫等局部并發(fā)癥。遠(yuǎn)期可發(fā)展為胰源性門(mén)脈高壓、胰腺內(nèi)分泌功能不全。約15%重癥患者會(huì)進(jìn)展為慢性胰腺炎。
患者確診后需立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房,禁食期間通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)支持,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。恢復(fù)期應(yīng)嚴(yán)格戒酒、低脂飲食,膽源性病因患者建議病情穩(wěn)定后行膽囊切除術(shù)。定期復(fù)查胰腺CT及內(nèi)分泌功能評(píng)估,糖尿病篩查建議每半年進(jìn)行一次。日常避免暴飲暴食,血脂異常者需長(zhǎng)期服用降脂藥物控制。
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