心力衰竭導(dǎo)致腎功能衰竭的原因主要有心臟輸出量減少、腎灌注不足、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、藥物副作用以及水鈉潴留等因素。
心力衰竭時(shí)心臟泵血功能下降,導(dǎo)致全身器官血液供應(yīng)不足。腎臟對(duì)血流變化極為敏感,當(dāng)心輸出量減少時(shí),腎血流量隨之降低。腎小球?yàn)V過(guò)率下降使代謝廢物無(wú)法有效排出,長(zhǎng)期缺血可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死,進(jìn)而引發(fā)腎功能衰竭。患者可能出現(xiàn)尿量減少、血肌酐升高等表現(xiàn),需通過(guò)強(qiáng)心治療改善心功能,必要時(shí)采用連續(xù)性腎臟替代治療。
心力衰竭患者常出現(xiàn)血壓調(diào)節(jié)異常,腎臟灌注壓不足會(huì)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。這種代償機(jī)制雖能暫時(shí)維持血壓,但血管緊張素Ⅱ的持續(xù)作用會(huì)導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓,加速腎小球硬化。臨床可見蛋白尿、腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降,需使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如培哚普利片,同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能變化。
心功能不全時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮,兒茶酚胺大量釋放引起腎血管收縮。這種病理狀態(tài)持續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致腎血管重構(gòu),腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)減少?;颊弑憩F(xiàn)為夜尿增多、尿比重降低,治療需聯(lián)合β受體阻滯劑如美托洛爾緩釋片,并控制每日液體攝入量。
治療心力衰竭的利尿劑如呋塞米片長(zhǎng)期大劑量使用可能引發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥,非甾體抗炎藥會(huì)抑制前列腺素合成而減少腎血流。部分患者出現(xiàn)血尿素氮與血肌酐比值升高,需調(diào)整利尿方案,必要時(shí)換用托伐普坦片等血管加壓素拮抗劑。
心力衰竭時(shí)體循環(huán)淤血導(dǎo)致靜脈壓升高,腎靜脈回流受阻引發(fā)腎間質(zhì)水腫。這種機(jī)械性壓迫會(huì)降低腎小球?yàn)V過(guò)效率,同時(shí)腎小管重吸收功能受損。臨床可見下肢水腫加重伴少尿,需嚴(yán)格限制鈉鹽攝入,配合使用螺內(nèi)酯片等醛固酮拮抗劑。
心腎綜合征患者需每日監(jiān)測(cè)體重和尿量變化,保持每日鈉鹽攝入不超過(guò)3克,避免高鉀食物過(guò)量攝入。運(yùn)動(dòng)建議采用床邊腳踏車等低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練,每周3-5次,每次不超過(guò)30分鐘。出現(xiàn)尿量突然減少或下肢水腫加重時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查腎功能電解質(zhì),調(diào)整利尿劑用量需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。合并高血壓者需定期進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),控制血壓在130/80毫米汞柱以下有助于保護(hù)殘余腎功能。
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