急性呼吸窘迫綜合征是一種以嚴(yán)重低氧血癥和呼吸衰竭為特征的危重疾病,主要由肺部炎癥或損傷導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加引起。急性呼吸窘迫綜合征的常見(jiàn)誘因包括嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、誤吸、休克等,臨床表現(xiàn)為呼吸急促、頑固性低氧血癥、雙肺彌漫性浸潤(rùn)影等。
急性呼吸窘迫綜合征的核心病理改變是肺泡-毛細(xì)血管屏障破壞。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致中性粒細(xì)胞聚集并釋放大量炎癥介質(zhì),使血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞受損,血漿蛋白滲出形成透明膜。這種病理改變?cè)斐煞雾槕?yīng)性下降、通氣/血流比例失調(diào),最終引發(fā)頑固性低氧血癥。典型病理分期包括滲出期、增生期和纖維化期。
患者通常在原發(fā)損傷后6-72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難,呼吸頻率超過(guò)30次/分,伴明顯三凹征。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示氧合指數(shù)小于200毫米汞柱,胸部影像學(xué)可見(jiàn)雙肺彌漫性磨玻璃樣改變。聽(tīng)診可聞及濕啰音,嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺、意識(shí)障礙等終末器官缺氧表現(xiàn)。
診斷需同時(shí)滿足柏林標(biāo)準(zhǔn)四項(xiàng)要件:一周內(nèi)新發(fā)或加重的呼吸癥狀;胸片或CT顯示雙肺浸潤(rùn)影;無(wú)法用心力衰竭或液體負(fù)荷過(guò)重完全解釋的呼吸衰竭;氧合指數(shù)小于300毫米汞柱。根據(jù)氧合指數(shù)分為輕度、中度和重度三級(jí),其中重度患者氧合指數(shù)小于100毫米汞柱且呼氣末正壓超過(guò)5厘米水柱。
治療采用肺保護(hù)性通氣策略,包括小潮氣量通氣、限制平臺(tái)壓、適當(dāng)呼氣末正壓等。對(duì)于重度患者可能需要俯臥位通氣或體外膜肺氧合支持。同時(shí)需積極控制原發(fā)病,合理使用抗生素,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。糖皮質(zhì)激素的使用仍存在爭(zhēng)議,不推薦常規(guī)應(yīng)用。
病死率與病因及嚴(yán)重程度相關(guān),總體約為30-40%。存活患者中部分會(huì)遺留肺纖維化、運(yùn)動(dòng)耐力下降等后遺癥。預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素包括高齡、慢性肝病、免疫功能低下等。出院后需定期隨訪肺功能,進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練,預(yù)防呼吸道感染。
急性呼吸窘迫綜合征患者出院后應(yīng)保持適度有氧運(yùn)動(dòng)如步行或騎自行車,每周3-5次,每次20-30分鐘,有助于改善肺功能。飲食需保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入,如魚肉、雞蛋等,每日蛋白質(zhì)需求量為1.2-1.5克/公斤體重。避免接觸煙霧、粉塵等刺激物,流感季節(jié)前接種疫苗。出現(xiàn)咳嗽加重或氣促時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)診,監(jiān)測(cè)肺纖維化進(jìn)展。
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